PRIJAVNICA
za
XX
I
V.
se
m
i
n
a
r
"
I
n
memor
i
am
d
r.
Dušana
Reje"
KE
M
I
KALIJE
V OKOLJU
I
N
RAK
Predavalnica
Onkološkega
inš
tituta
Ljubljana,
stavba
C,
Zaloška
cesta
2,
Ljubljana
Ljubljana,
1
2.
ok
t
ob
e
r
2
0
1
6,
od
9
.
-
1
6.
u
re
Ime:
*
Priimek:
*
Telefon:
*
GSM:
E-naslov:
*
Naziv ustanove zaposlitve:
Naslov ustanove zaposlitve:
Davčni zavezanec:
Številka za DDV:
Poklic:
*
Zdravnik
medicinska sestra/babica
drugo
Vpišite poklic če ste izbrali drugo:
Št. licence (samo medicinske sestre in babice):
Plačnik kotizacije (če je plačnik bolnica, zavod ali kdo drug):
samo osebno
kdo drug
Če ste izbrali "kdo drug" vpišite še naslednje podatke:
Naziv bolnišnice, zavoda ali drugega, ki bo plačnik kotizacije:
Naslov plačnika kotizacije:
Telefon plačnika kotizacije:
Faks plačnika kotizacije:
E-naslov plačnika kotizacije:
Ime in priimek kontaktne osebe:
Ali je plačnik davčni zavezanec?
Davčna številka plačnika: